L’accès aux soins de ville, une des priorités de santé publique, a été au coeur des débats sur la répartition territoriale des professionnels de santé. L’accès des patients aux soins hospitaliers n’en est pas moins important et une étude de la Dress et de l’Insee publiée en mars 2012 apporte un éclairage quantitatif sur le sujet.
Basée sur les données PMSI MCO 2010 et les temps de trajet des patients, cette étude aboutit à un premier constat: “une hospitalisation en court séjour sur deux a lieu à moins de 20 minutes du domicile“. Ce temps d’accès médian dépend de la nature de l’activité hospitalière: il est plus court pour les pathologies les plus fréquentes, alors qu’il augmente pour des prises en charge lourdes comme la neurochirurgie, la chirurgie vasculaire ou la prise en charge des grands brûlés. L’analyse par territoire de santé [TS] montre toutefois des disparités significatives avec un temps d’accès médian compris entre 9 et 42 minutes : il est inférieur à 20 minutes pour 26 TS, et supérieur à 30 minutes pour 16 d’entre eux.
L’accès aux soins dépend non seulement de l’offre de soins [densité de lits par habitants] mais aussi de sa spécificité [degré de spécialisation des établissements] et de sa répartition géographique. Plus courts lorsque le nombre de lits par habitant augmente, les temps d’accès s’allongent lorsque la spécificité est forte et que l’ensemble de la demande de soins n’est pas couverte à l’intérieur du territoire de santé.
La conjonction de ces différents facteurs explique les flux de patients et permet de d’établir une typologie des territoires de santé “selon deux dimensions : autonomie et attractivité”. L’autonomie est mesurée par la part de patients hospitalisés dans leur TS, l’attractivité par la part d’activité des établissements dédiée aux patients résidant en dehors du TS.
Les territoires dits “autocentrés” sont à la fois autonomes et peu attractifs [Ex : certains territoires des zones littorales ou frontalières]. Les territoires “à flux entrants” sont à la fois autonomes et attractifs [Ex: côte basque, Strasbourg] alors que les territoires “à flux sortant” sont à la fois peu attractifs et peu autonomes [Ex : Gers, Haute-Loire, Oise-Est]. Les territoires “ouverts” sont enfin peu autonomes mais attractifs en raison de la spécialisation de leurs établissements [Ex : petite et grande couronne de la région parisienne].
Même si le PMSI est avant tout un outil médico-économique conçu pour suivre l’activité des établissements de santé et calculer leurs ressources, la nouvelle campagne tarifaire et budgétaire 2012, publiée par l’ATIH le 28 décembre 2011, ouvre néanmoins la voie à de nouvelles analyses pharmaco-épidémiologiques.
“Dans un objectif de connaissance de l’activité”, les établissements de santé MCO, HAD et SSR devront, dès l’année prochaine, enregistrer “les médicaments sous autorisation temporaire d’utilisation [ATU].” Les établissements MCO devront également enregistrer “les médicaments thrombolytiques utilisés dans la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux ischémiques.”
Parmi les nouveautés, on peut également citer l’apparition d’un nouveau code d’unité médicale permettant d’améliorer l’identification des structures de prise en charge de la douleur chronique, le codage de toutes les maladies prises en charge en soins palliatifs [Ex: AVC], la codification des actes réalisés au cours du transport par le SMUR dans la première unité médicale d’hospitalisation, la refonte des GHM concernant l’obstétrique et la néonatalogie ainsi que l’apparitition d’une nouvelle nomenclature des actes utilisés dans les structures SSR : le Catalogue Spécifique des Actes de Rééducation et de Réadaptation [CSARR].
L’ensemble des modifications est applicable au 1er mars 2012.
Mis en place par la CNAM en 2010, le Programme d’Accompagnement au Retour à Domicile [PRADO] devrait être généralisé à l’ensemble des maternités dès 2012. Le programme prévoit un accompagnement par des sages-femmes libérales, et à domicile, des femmes ayant accouché et acceptant de partir plus tôt de la maternité. Seules seraient concernées les femmes volontaires n’ayant pas eu de complications, c’est à dire ayant accouché par voie basse d’un enfant à terme.
Cette proposition de la CNAM est basé sur le fait que la durée moyenne de séjour à la maternité [4,5 jours] est supérieure de moitié à celle des pays de l’OCDE [3,1 jours] et que cette durée ne cesse de diminuer.
La réalité est aussi que les maternités, rémunérées au forfait dans la cadre de la T2A, ont tendance à diminuer la durée du séjour tout en favorisant les hospitalisations à domicile. La solution de la CNAM, dans le cadre du PRADO, est de promouvoir l’intervention moins coûteuse de sages-femmes libérales au domicile de l’accouchée.
Le projet FIDES [Facturation Individuelle des Etablissements de Santé] est lancé auprès de 55 établissements publics et ESPIC [Etablissements de Santé Privés d’Intérêt Collectif]. L’objectif, à terme, est que l’ensemble des établissements transmette une facture individuelle à l’Assurance Maladie pour chaque épisode de soins, alors que, jusqu’à aujourd’hui et depuis 2005, seuls les établissements privés y étaient astreints.
L’ATIH jouait jusqu’à présent le rôle de collecteur et de contrôleur a priori des informations d’activité transmises mensuellement par les établissements publics et ESPIC [Ex Dotation Globale]. Cette mission qui ne devait être que transitoire s’est prolongée au delà de la date initiale prévue [1er décembre 2006] en raison de l’importance des réformes à mener dans les établissements.
La facturation directe est considérée comme un enjeu majeur pour la maîtrise médicalisée des dépenses de santé et notamment la mise en oeuvre et l’évaluation des politiques de santé publique ou encore le contrôle du bon emploi local, régional et national des ressources publiques.
